Nome da equipe

Filiado à FPX

SIM
NÃO

Tabuleiro 1 (nome e data de nasc.)

Tabuleiro 2 (nome e data de nasc.)

Tabuleiro 3 (nome e data de nasc.)

Tabuleiro 4 (opcional)

Técnico/Responsável

Fone e e-mail - Técnico

Dados e valor do depósito